赴英国培训学习的启发与思考

钱瑞莲 倪新新 方军

英国分级诊疗制度健全，慢病管理经验丰富，注重成本效益。为借鉴英国分级诊疗制度和慢病管理的先进方法，建立适合南京地区慢病管理体系以及护理服务模式长效运行机制，推进互联网+护理服务的开展，南京护理学会组织南京地区24名三级医院和二级医院的护理部主任和护理骨干于5月25日飞抵英国伦敦进行为期11天的培训学习。通过学习培训和医院的参观，感触颇深，结合南京地区实际情况，向卫生行政部门提出如下建言：

一、  完善医疗保障系统，积极推进延伸服务

英国医疗保障体系相对是比较完善的，民众在医疗养老上基本能做到无后顾之忧， 之所以能较好的解决这样难题，是政府做了深入医疗经济的研究，制定了各种政策时考虑资源使用的合理性，以最低的成本获得最大的收益。如：脑卒中甚至可以在明确诊断、治疗方案后一天内出院，而后期家庭医生（GP）会按指南的要求自己开着救护车定期去家里进行访视。患者后期的康复训练也会有效果观察，包括能完成哪些、每天做了几组锻炼等。一切用数据说话，是英国政府最重要的核心理念。

英国血透患者自己在家中做透析，家属或保姆给予帮助。相关操作人员都会经过系统的培训及考核，未通过考核不让回家；患者回家透析过程中，医院会提供家庭护理包；在家血透期间无相关的质控部门，辅助护士可以根据需要上门给予指导；家中有警报器，紧急情况可以电话联系至相关部门急诊就医。

英国政府的数据调查结果显示，一名患者住院需要支付给医院3,0000英镑左右，而在家只需要支付1,1000英镑。在家中又比医院安全，因为家中只有一个病人，而医院超过一个病人而且属于高危区。

患者能在家康复的不到社区医院或养老院，为此政府免费帮助家庭进行各种设施的改造；如果你回到家中，经评估需要辅助护士或生活照护人员，专门的系统会负责联系而费用是由国家出；同时还会根据患者需要帮助更新厨房用具，安装康复设施及防护设施，每年一次的外出旅行资助，包括辅助护士（care）的费用。这也可以看出NHS系统是非常完善的。

因此，在英国能在社区解决的问题不到大（或专科）医院，解决不了必须由家庭医生转诊，即使必须到大医院住院治疗，也会通过多部门协助，尽量缩短住院时间。因为他们的经济核算大医院住院的成本远远高于社区或养老院，同理社区或养老院成本也高于在家，而在家的康复又是利于患者的康复。

目前，我国对于患者在就医的选择上没有过多限制，因此很多患者倾向直接去二级或者三级医院就诊，这一方面造成二、三级医院的医疗资源紧张，另一方面又使得社区医院等医疗资源闲置浪费。

我们建议政府需要从政策，特别是医保制度、医疗保险及医保报销等方面需要进行改革。同时实现健康管理变革，创新慢病管理和延伸服务，加强出院前的准备工作，为患者制定出院计划，注重运动康复计划的设计与实施，加强早期康复，积极开展多学科合作，完善康复内容，缩短患者住院天数。根据患者疾病恢复程度及时将其转入社区或下一级医院，做好与下级医疗机构医护人员对接，大力发展社区和居家护理，加快发展日间照护、家庭病床，把护理延伸服务真正实施开展起来，帮助患者解决实际困难，减少患者出院后的顾虑。

同时，加强对民众的科普宣传和健康教育，普及家庭康复理念，与政策配合，有意识的引导民众选择基层医疗机构就医或进行家庭康复，更合理地使用医疗资源。

二、  合理使用护理人力资源，贯彻磁性医院理念

英国的护士能级明确，晋升要求全国一样，且收入与能级直接挂钩，这有利有弊。利在于护士根据需要，自觉的安排自己学习晋升，可减少管理人员和护士自身 的压力，同时医院根据需要配备各能级护士，保证患者安全。同时相对小的医疗机构也能招到能级高的护士。弊端也是它的优点的另一面：就是因为全国同一能级的护士其待遇一样，一些护士就会到相对轻松的比较低一级的医疗机构工作。

我们可以借鉴英国护士继续教育的模式，完善护理在职培训考核制度，通过自学加有偿学习，提升自身能力，为护士晋级有计划的实施提供相关的支持。

同时，在临床护理教学中，要明确教学内容，创新护理教学与培训的方法，基于岗位能力掌握，拉伸护士的临床实践时间，促进职业生涯快乐发展，让护士有获得感。

英国的护士也短缺，他们的床护比是1:2-3,这在我们看来已经非常好了，但按英国要求仍然不够。同时，英国的医院还配备了大量护理员，他们承担了患者大部分生活护理和一些基础护理操作。她们通过专项考核合格可以测量生命体征、测血糖、做心电图等，这让护士有更多的时间进行心理护理、发药、健康教育等工作。

而我国各家医院控制护士数，与各家医院经济压力和对护理工作的认识有关（英国也是护士主导医院的各单元的运行）。我们的护患为1：0.4，这已是30年的指标，和英国相对照，充分说明了我国护士严重短缺。护士长期超负荷付出易产生职业倦怠，加速护士离职，而形成恶性循环。

我国目前护士待遇参差不齐，主要还是跟各医院机构的收入有关，相对能级高的医院收入较高，也是护士流动的方向，患者在基层得不到和三级医院一样的照顾，这不利于我们政策指引——把患者留在基层。

护士能否沉下心来投入护理工作，也就医疗机构是能否保证一定数量符合能级护士，不但对患者安全，也是关系到护士的职业满意度和护理事业的发展。希望政府加强对医院投入，提高护士待遇，与此同时在标准制定时应提高护士的配比并作为强行指标。

医院要对护理员加强培训考核，取得合格证后可以从事简单的基础护理工作，增加护理服务供给，让临床护士有更多的时间从事专业性的护理工作，以弥补护理人力资源不足的现状。

医院要贯彻磁性医院的核心理念，不仅要提高患者的满意度，也需要提高护士对护理工作的满意度，留住护士，降低护士的离职率。