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关于推广居家护理、促进健康养老的建议 |
关于推广居家护理、促进健康养老的建议 建议人：陈湘玉 南京市鼓楼医院护理部主任、主任护师 南京中医药大学副教授、硕士生导师 南京护理学会理事长 倪新新 南京护理学会副理事长兼秘书长 推荐单位：南京市科协 人口老龄化是江苏省和南京市共同面临的重大现实问题，面对老年人口基数大、增速快、寿龄高、空巢多的新情况，如何满足健康养老的刚性需求，特别是如何解决失能老人的长期照护问题，已成为困扰众多家庭和上班族的心头隐痛，也成为各级政府改善民生、创新发展的重要课题。 据中国老龄科学研究中心估算，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老人约为3300万名，约占老年人口的19%，困扰着全国1亿左右个家庭，相当于每4~5个家庭中就有一位不同程度失能的老人。我省的情况尤为严峻，同年我省失能老上患有多种慢性病；二是失能卧床时间平均达5年左右，是老人为240万人左右。这些失能老人的主要特点是：一是八成以人一生最困难的阶段；三是所在家庭空巢化情况多，老人长期照护的需要与其家庭实际脱节较严重。2013年国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》为解决这一难题指明了大的方向，《意见》提出，发展社区健康养老服务，提高社区为老年人提供日常护理、慢病管理、健康教育等的能力，同时鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。目前我省各类养老机构共有2286家、床位33.2万多张，只占老年人口的2.5%，明显不能满足大部分人“机构养老”的需求。正是为了探索缓解这个难题的有效途径，南京护理学会在全省乃至全国率先开展了“居家护理”模式的学术研究和临床实践，取得初步成效。三年多的探索启发我们，在更大范围建立和完善居家护理模式，有利于充分利用现有医疗资源去满足公众需求，也有利于我省从容应对慢病老人的健康养老问题。为此我们提出建议如下： 一、居家护理概念和我省推广的条件 居家护理又称社区居家护理，主要是面向有医疗性护理需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务。此概念最早源于1919年美国的“持续性护理照顾及转介系统”，1973年列入美国医院评鉴项目之一，并在西方国家得到普通推行。上世纪90年代，台湾护理学会和护理管理学会率先将这一模式引入台湾，经过20年的实践和不断完善，目前已成为该地区医疗服务和养老服务的常态化运作模式，并在新加坡等亚洲华人国家得到借鉴和推广。居家护理主要包括两个阶段：第一阶段是出院准备服务，即在慢性病人入院（指三级和二级医院，以下简称“大医院”）时，院方就选派有经验的护士作为一对一的责任护士，对病人及其家属进行健康管理训练，制订适合病情的长期照护计划，并建立专门的信息档案；第二阶段是出院后延伸服务，即病人出院后将其档案转至相关社区卫生服务中心（以下简称“社区医院”），原责任护士与社区护士就病案情况进行专门交接班，转由社区护士对病人进行长期的技术指导和跟踪服务，或者视情况将病人转至社区医院继续进行康复性治疗。与此同时，原责任护士会对患者定期进行电话回访，指导康复进程和作必要的专业干预。 居家护理最基本要求是需形成大医院、社区医院及病患照护人员间的对接链条，使出院后的病人继续得到安全、便捷的专业护理。目前我省推广这一做法已经初具条件。一是因为社区医院已经广泛建立，有效拉近了大医院与病患家庭之间的距离，使居家护理有了硬件支持；二是大医院拥有大批专业技能过硬的护理人才资源，同时我省近年来对社区护士的持续性培训，也使社区医院的护理水平有所提高，这使居家护理有了软件支撑。此外，我们在研究探索中形成的一些成果，如有效护理模式、成功案例和病患者的高认可度，也可以为医患双方树立信心和展开工作提供借鉴。 二、我们的做法和主要成效 南京护理学会涉足居家护理，始于2011年中国科协交办的海峡两岸专题研讨会。从那时起，我们在中国科协、省和南京市科协、市卫生局的持续支持以及省护理学会的指导帮助下，以学术研究和交流为主要载体，动员南京市6个三级医院、2个二级医院和5个社区医院，选择糖尿病、脑卒中、冠心病、骨关节置换等典型病种以及围产期母婴护理等，共同组织实施了居家护理研究和临床实践，先后使888位慢性病人（其中90%为老年人）享受到此项服务。通过探索，初步形成了从医院到家庭的服务网络，建立了适应慢病病人需要的持续性护理新模式。这项工作的主要收获是： 1、提高了病人生存质量，和谐了医患关系。通过这项服务，患者及家人的满意度显著提高、平均住院日明显缩短、再入院率明显降低、医疗费用明显节省，患者的社会归属感和独立性也有效增强，焦虑、抑郁等负面情绪明显减轻；家人或陪护人员的照护能力也有明显提升、精神压力得到一定缓解。由于不论在医院还是回家都得到了较高水平的照护，病人及家属对居家护理的满意率达100%。 2、培养锻炼了队伍，提升了护士服务能力。这项服务要求护理人员走进社区和家庭，并采用责任制的方法帮助病人就近、就便地“就护”，因而在增强服务难度的同时，也有效拓宽了护士的执业空间，提高了护理工作的主动性和创造性，增强了护士的担当意识和职业认同感、自豪感，充分地实现了护理工作的专业价值，在一定程度上推动了护理学科的创新发展。 3、初步形成了规范化的运作机制。本活动的学术成果是将大医院的优质护理延伸到院外，在大医院、社区医院和病人家庭之间初步建起了互联互通的持续照护机制，形成了责任护士、专科护士、社区护士及病人照护者之间的对接模型。同时参照国际上居家护理的通行做法，结合南京的临床实际，从工作职责、服务流程、服务规范等方面制定了一系列技术规范和标准，如居家护理的工作内容、病人的纳入标准、大医院与社区的对接流程、参与护士的资质审核标准等，形成了比较完整的工作体系，为在更大范围推广这一做法打下了一定基础。 4、增进了两岸交流与合作。我们的研究和临床实践始终得到台湾护理学会、护理管理学会、台北荣民总医院等的密切支持与合作。台湾考试院考试委员、台湾护理学会原理事长、国际护师协会理事李选女士等一批知名专家，三年来多次与我们进行深入交流和切磋，并介绍我们赴台进行了专门培训。台北荣民总医院也热情承办了我们的在台培训，并长期向我们传授行业动态和鲜活的实践经验。 5、引起了市场反响。三年的实践让我们看到，居家护理不仅能充分挖掘和利用现有医疗资源，在一定程度上还具有吸引社会资源参与健康养老的拉动作用。随着我们工作的推进，不断有企业向我们表达参与合作研究和提供支持的愿望。经过反复筛选，我们选定了一家瑞典企业参与对尿失禁患者进行居家护理的专题研究。 6、赢得了各级科协的重视和支持。三年来，从中央到地方的三级科协分别采取不同方式，给予我们有力的精神鼓励和一定的经费资助，并引导我们从学术研究发端，不断结合实际、明确目标、完善思路、优化路径、整合力量，直至实现大医院、社区医院与病人家庭的无缝对接，形成了责任制整体护理的完整工作体系，使我们不仅为病人、也为国内护理模式的创新做了一次有益尝试。因为工作取得了一定成效，中国科协已初步决定，今年秋天在宁召开居家护理深耕社区—健康服务业创新发展论坛，届时将有国（境）内外顶尖专家共同探讨居家护理的现状与趋势。 三、主要困难和对策建议 我们在研究和实践中发现，居家护理在病患一方深爱欢迎，南京及周边地区的众多慢病患者、出院需康复患者、众多老人及其家人，通过多种渠道向我们表达了参与其中的愿望；媒体和广大市民也对居家护理寄予很高期待，殷切希望我们把这项工作推至更广范围。我们同时也发现，推进这项工作的主要瓶颈，来自于现行的体制和机制，为此建议如下： 1、调整完善医保政策。目前的医疗保险制度不够科学和完善，对住院费用支付比例较高、对门诊支付较低，而对一些慢性病人亟需的长期护理项目则未覆盖，这不仅使许多无需住院的病人选择了住院治疗、造成了医疗资源浪费，也制约了居家护理的推广应用：一方面由于病人需自理居家护理阶段的费用，制约了很多有需求的病人参与；另一方面由于不能依法有偿服务，仅凭少数医院的热情和医护人员的无偿奉献，终难长期坚持。而针对民众罹患率较高的心脑血管病、糖尿病等慢性疾病，居家护理是质优价廉的康复方式。因此建议将居家护理项目纳入医保体系，以调动医患双方的积极性。具体费用应包括医疗、护理、必须的医用耗材等，同时可让个人支付一定比例（如10%左右）。 2、调整完善医院管理政策。居家护理需要大医院和社区医院间的对接互动。但目前对大医院服务管理中，没有延伸服务项目，也没有入户服务的资质；而对社区医院管理中，虽已明确其入户职责，但并未列入刚性管理项目和员工考核内容，因此许多社区医院承接居家服务的动力不足，造成了医院间的对接不畅、服务链条断裂。去年我们用市卫生局支持的经费，专门面向社区护士举办了两期居家护理免费培训班，但参训情况很不理想。同时由于社区医院技术力量薄弱、护理人员短缺，常常出现对转来的病人无力承接的现象，使许多慢病老人只能默默忍受病痛折磨。为进一步适应群众需要，建议适当调整医院管理政策，合理界定各级医院的功能和职责，将居家护理列入三级、二级医院的职责范围，有条件地授予其医护人员上门服务的资质；同时加大对社区医护人员培训力度，强化其居家护理的职责，努力从多方面增强社区的服务能力。 3、完善法律保障体系。目前在国内实施居家护理服务，很缺乏法律的规范和保障，使这项服务的推广无法可依、参与人员也心存隐忧。例如三年来我们的护理工作人员常常担心：上门服务本是奉献爱心，但自身安全谁来保障？为保护医患双方权益，推进居家护理，建议我省借鉴发达国家的做法（如德国有《护理保险法》），率先研究制定地方性法规，内容应包括：居家护理服务功能与执业范围、机构设置与执业登记、人员配备与管理、执业规则与业务管理、执业监督等。 4、加快培养居家护理人才。高水平护理人才是保证居家服务品质的必备条件。建议建立居家护理人才的准入制度，采取多种措施培养与国际接轨的居家护理人才，培养目标应包括：扎实的专业功能、敏锐的评判性思维能力、良好的职业道德、优良的服务态度与沟通能力等。建议在有条件的医科院校设立居家护理专业。 5、引导居家护理产业化发展。居家护理具有良好的成本效益，是一种质优价廉的服务模式，有利于调动社会资源共谋发展。面对医疗资源日益突出的供需矛盾，建议政府转变机制，允许民间资本的进入，逐步建立规范高效的护理产业，如设立社会化的护理中心开展居家护理等。同时应加强管理和行业自律，指导按照承担的职责任务，严格人员准入，合理确定收费标准，加强绩效考核，促进提高服务质量。 6、建立居家护理评鉴机制。建议由卫生行政部门牵头，抓紧建立针对居家护理的评鉴机制。评鉴内容主要包括：一是准入审核，即通过审核病人条件，让真正符合条件的人员享受居家护理资源。如台湾的纳入条件是：带“三管”（气管插管、胃管、导尿管）、无活动能力、家庭无能力频繁帮助病人就诊等。二是特困审核资助。即通过审核病人的经济状况，对经济特别困难者予以经费资助，主要用于医疗器械、设备等的购买或租赁，并建立循环利用机制，在患者好转或死亡后，收回用于他人使用。三是资质审核。即审核从事居家护理机构的资质，考核其服务能力，同时进行长期监管以保证服务质量。 |